Deelnemen aan Heartfulness cursus

Inschrijvingsformulier

Je hebt interesse om deel te nemen aan een heartfulness training? Vul hieronder alle nodige gegevens in om je in te schrijven.

Lukt het je niet om dit formulier ingevuld te krijgen omwille van computerproblemen of heb je wat weerstand om dit dossier in te vullen, neem dan even contact met me op: 056 / 323 969.

PERSOONLIJKE GEGEVENS

De vragen met een * zijn verplicht in te vullen

Familienaam: *
Voornaam: *
Straat: *
Huisnummer: *
Bus:
Postcode: *
Gemeente: *
Land:
Telefoon: *
GSM: *
E-mail: *
Opleiding:
Beroep:
Gezin:
Geboortedatum: *

INFORMATIE OVER DE SESSIE

Waar en wanneer wil je deelnemen aan een MBCT training? *

Kunt u aan alle lessen deelnemen? Zoniet, geef dan aan welke dag(en) niet in het vak hieronder.

Wat is je belangrijkste motivatie om deel te nemen?

Ben je bereid dagelijks 45 min. te oefenen? Wat zijn eventuele barrières?

Wanneer heb je een mindfulness training gevolgd? Schrijf datum, plaats en naam van de trainer en organisatie.

Heb je ervaring met zen, vipassana of een andere vorm van meditatie? Specifieer aub.

MEDISCH DOSSIER

Heb je depressies doorgemaakt? Zo ja, hoeveel en wanneer?

Ben je op dit moment stabiel? Zo ja, sinds hoe lang?

Ben je op dit moment in behandeling bij een arts, psycholoog, psychiater psychotherapeut of andere hulpverlener? Waarom? Hoe frequent? Specifieer aub.

Gebruiks je drugs of een overmaat aan alcohol? Specifieer aub.

Gebruik je op dit moment medicatie? Zo ja, wat en hoe vaak?

Is er nog iets waarvan je wilt dat de trainer het weet?

Ik ben ervan bewust dat een heartfulness training een aanvulling is op medicamenteuze en psychologische behandeling en niet een vervanging ervan. *

Algemene voorwaarden Heartfulness trainingen.

1. Bij inzending van het inschrijfformulier is men ingeschreven voor de heartfulness training en is men verbonden tot betaling van het gehele hiervoor staande bedrag, ongeacht of termijnbetaling wordt overeengekomen.
2. De deelnemer is verzekerd van een deelname plaats na ontvangst van een bevestiging van dit inschrijvingsformulier.
3. Het cursusgeld is bedrag zoals vermeld staat in de meest recente folders of op de website en dient te worden voldaan op het rekeningnummer: 979-6482686-84 van Levensstroom met de vermelding van je naam + plaats en startdatum van de training.
4. Bij annulatie, dat per e-mail of brief, niet telefonisch, gebeurt, wordt het overgeschreven bedrag deels terugbetaald (of dient een administratiekost betaald te worden) afhankelijk van het tijdstip van annulatie:

Afmelding tot 3 weken van tevoren is kosteloos,
minder dan 3 weken voor start van de training: 30 euro administratiekosten te betalen (240 € terugbetaald)
en minder dan 1 week vooraf: 70 euro kosten te betalen (200 € terugbetaald).
Bij annulatie op de dag zelf van de activiteit of bij niet annuleren, is er geen enkele mogelijkheid tot terugbetaling en dien je 100% van het cursusbedrag te betalen. Ook bij het stopzetten tijdens de training is er geen terugbetaling mogelijk.

6. Wanneer een deelnemer, gedurende de serie of vanaf het begin, niet komt opdagen blijft het totaalbedrag of het resterende bedrag verschuldigd.
7. Men kan zonder terugbetaling de training verplaatsen naar een andere datum en plaats. Ook wanneer men een bepaalde sessie niet kan volgen, is er mogelijkheid deze op een andere plaats en datum in te halen zonder meerprijs.
8. Bij schade gemaakt door deelnemer, wordt de deelnemer volledig aansprakelijk gesteld.
9. De deelnemer is verplicht via dit formulier informatie te verstrekken over zijn/haar fysieke en geestelijke gezondheid, en blijft zelf aansprakelijk voor het welbevinden.
10. Levensstroom kan op geen enkele wijze aansprakelijk worden gesteld voor eventuele schade of opgelopen letsel van de deelnemer.
11. Elke deelnemer dient zich te houden aan de voor de locatie geldende huisregels. Roken en het gebruik van GSM en/of semafoons is niet toegestaan.
12. Door omstandigheden kunnen er soms kleine wijzigingen plaatshebben betreffende uren, plaats of data.
13. Indien noodzakelijk kan Levensstroom de algemene voorwaarden tussentijds aanpassen.
14. Deelname aan een heartfulness training betekend akkoord te gaan met deze algemene voorwaarden.

Ik heb de annuleringsvoorwaarden gelezen en ga akkoord. *

Gelezen en goedgekeurd