inschrijving training MBCT en lessen Mindfulness

Deelnemen aan Mindfulness training

Inschrijvingsformulier voor mindfulness trainingen

Je hebt interesse om deel te nemen aan een mindfulness training? Vul hieronder alle nodige gegevens in om je in te schrijven. Deze lijst zal gebruikt worden indien een intakegesprek noodzakelijk is.

Lukt het je niet om dit formulier ingevuld te krijgen omwille van computerproblemen of heb je wat weerstand om dit dossier in te vullen, neem dan even contact met me op: 056 / 323 969. Bij het doornemen van de lijst kan je de indruk krijgen dat ziek moet zijn om te kunnen deelnemen. Dit is niet zo! Vul in het medisch dossier datgene in wat je denkt dat belangrijk is voor mij.

PERSOONLIJKE GEGEVENS

De vragen met een * zijn verplicht in te vullen

Familienaam: *
Voornaam: *
Straat: *
Huisnummer: *
Bus:
Postcode: *
Gemeente: *
Land:
Telefoon: *
GSM: *
E-mail: *
Opleiding:
Beroep:
Gezin:
Geboortedatum: *

INFORMATIE OVER DE SESSIE

Waar en wanneer wil je deelnemen aan een MBCT training? *

Kunt u aan alle lessen deelnemen? Zoniet, geef dan aan welke dag(en) niet in het vak 'Is er nog iets waarvan je wilt dat de trainer het weet?'

Wat is je belangrijkste motivatie om deel te nemen?

Wie heeft je verwezen?

Neem je deel aan de MBCT training om te voldoen aan de verwachtingen van de persoon die je de training heeft aangeraden?

Ben je bereid dagelijks 45 min. tot 1 uur te oefenen? Zo neen, wat zijn de barrières?

Heb je ervaring met zen, vipassana of een andere vorm van meditatie? Specifieer aub.

Ben je van plan een andere praktijk van ontspanningsoefeningen of meditatie te beoefenen tijdens deelname aan MBCT? Specifieer aub.

MEDISCH DOSSIER

Heb je vroeger een lichamelijke aandoening gehad? Specifieer.

En op dit moment? Specifeer.

Heb je op dit moment een psychische aandoening waarvoor je behandeld wordt? Specifieer.

Vroegere psychische aandoeningen waarvoor je werd behandeld? Specifieer.

Heb je depressies doorgemaakt? Zo ja, hoeveel en wanneer?

Ben je op dit moment stabiel? Zo ja, sinds hoe lang?

Heb je de neiging om te piekeren?

Ervaar je snel negatieve gedachten?

Wanneer je stemming minder goed is, vraag je je dan af hoe alles zal aflopen?

Wanneer je stemming minder goed is, ga je dan je emotie analyseren?

Heb je de indruk dat je bijna uitsluitend zware, negatieve gedachten ervaart?

Ben je op dit moment overwegend somber gestemd?

Ben je op dit moment in behandeling bij een arts, psycholoog, psychiater of andere hulpverlener? Waarom? Hoe frequent? Specifieer aub.

Is er iemand op wie je kunt terugvallen voor professionele ondersteuning? Specifieer.

Gebruiks je drugs of een overmaat aan alcohol? Specifieer aub.

Gebruik je op dit moment medicatie? Zo ja, wat en hoe vaak?

Is er nog iets waarvan je wilt dat de trainer het weet?

Hoe heb je de MBCT trainingen van Levensstroom leren kennen? Via folder? Zoekwoorden in Google? Met welke zoekwoorden? Gesponsorde koppeling? Iets gezien op Tv en dan gezocht in zoekmachines? Artikel in tijdschrift? Ervaring van deelnemer...?

Ik ben ervan bewust dat MBCT training een aanvulling is op medicamenteuze en psychologische behandeling en niet een vervanging ervan. *

Ik heb de annuleringsvoorwaarden gelezen en ga akkoord. Zie algemene voorwaarden. *

Gelezen en goedgekeurd