Inschrijvingsformulier mindfulness Schakel JavaScript in uw browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in uw browser in om dit formulier in te vullen.Vul hier je gegevens in Je hebt interesse om deel te nemen aan een info avond, kennismakingsavond over mindfulness, of een training? Of een heartfulness training? Dan kan je het formulier hieronder invullen. De trainingen zijn voor iedereen, of je nu gezond bent en gelukkig of gestresseerd en ziek! Vul hieronder alle nodige gegevens in om je in te schrijven. Deze lijst zal gebruikt worden indien een intakegesprek noodzakelijk is. Dit formulier is strikt persoonlijk en wordt ook in de context van het beroepsgeheim vertrouwelijk behandeld. Alle medische dossiers worden uitsluitend en alleen door mezelf, Dirk Vieren, trainer van deze mindfulness sessies, gelezen. En alle e-mails komen rechtstreeks bij mij. Lukt het je niet om dit formulier ingevuld te krijgen omwille van computerproblemen of heb je wat weerstand om dit dossier in te vullen, neem dan even contact met me op: +32 (0)56 444796. Bij het doornemen van de lijst kan je de indruk krijgen dat je ziek moet zijn om te kunnen deelnemen! Dit is niet zo! Vul in het medisch dossier datgene in wat je denkt dat belangrijk is voor mij. PERSOONLIJKE GEGEVENSJe naam *VoornaamAchternaamAdres *Adres Lijn 1Adres Lijn 1PlaatsStaat / Provincie / RegioPostcode— Selecteer country —AfghanistanAland eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans-SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahamasBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoeroendiBolivia (Plurinationale Staat van)Bonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvetBraziliëBrits Indische OceaanterritoriumBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaChristmaseilandCocoseilandenColombiaComorenCongo (Democratische Republiek)CookeilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDemocratische Volksrepubliek LaosDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatini (Koninkrijk)EthiopiëFaeröerFalklandeilanden (Malvinas)FijiFilippijnenFinlandFrankrijkFrans-GuyanaFrans-PolynesiëFranse Zuidelijke GebiedenGabonGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard en MacDonaldeilandenHondurasHongarijeHongkongIJslandIerland (Republiek)IndiëIndonesiëIrakIran (Islamitische Republiek)Isle of ManIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJemenJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaap VerdiëKameroenKatarKazachstanKeniaKirgiziëKiribatiKleine afgelegen eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKongoKorea (Democratische Volksrepubliek)Korea (Republiek)KosovoKroatiëLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMaagdeneilanden (U.S)Maagdeneilanden (Verenigd Koninkrijk)MacaoMadagascarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesië (Federale Staten van)Moldavie (République de)MonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-Macedonië (Republiek)Noordelijke MarianenNoorwegenNorfolk IslandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOost-TimorOostenrijkPakistanPalauPalestinaPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoRoemeniëRuslandRwandaRéunionSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSaint-Pierre en MiquelonSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaudi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint BartholomeusSint Maarten (Nederlands gedeelte)Sint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSint-Maarten (Frans deel)SloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameSyrische Arabische RepubliekTadzjikistanTaiwan, Republiek ChinaTanzania (Verenigde Republiek)ThailandTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuela (Bolivariaanse Republiek)Verenigd Koninkrijk van Groot-Brittannië en Noord-IerlandVerenigde Arabische EmiratenVerenigde Staten van AmerikaVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandZambiaZimbabweZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke SandwicheilandenZuid-SoedanZwedenZwitserlandLandTelefoon *GeboortedatumEmail *OpleidingWat is je opleiding?BeroepWat is je beroep?Sociale statusGehuwdSamenwonendGescheidenSingelWeduw(e)naarKinderen (aantal)Hoeveel kinderen heb je?INFORMATIE OVER DE TRAININGWaar en wanneer wil je deelnemen aan een mindfulness training? Er gaan trainingen door in Moorsele (Kortrijk), Oudenburg (Oostende) en Roeselare. *Online lezing wat is heartfulness – Maandag 8 september 2025Kennismaking online wat is mindfulness – Donderdag 18 september 2025Heartfulness module 1: het fysieke hart – Maandag 22 september 2025Mindfulness training Roeselare – Woensdag 01 oktober 2025Heartfulness module het non-duaal hart – Zaterdag 25 oktober 2025Mindfulness training Moorsele – Woensdag 29 oktober 2025Kan je aan alle lessen deelnemen? Zo niet, geef dan aan welke dag(en) niet, in het vak onderaan dit formulier: 'Is er nog iets waarvan je wilt dat de trainer het weet?'JaNeeWat is je belangrijkste motivatie om deel te nemen? dit Google? nemen? Wie heeft je verwezen?Neem je deel aan de mindfulness training om te voldoen aan de verwachtingen van de persoon die je de training heeft aangeraden?JaNeeBen je bereid dagelijks 45 min. tot 1 uur te oefenen? Zo neen, wat zijn de barrières?Heb je ervaring met zen, vipassana of een andere vorm van meditatie? Specifieer aub.Ben je van plan een andere praktijk van ontspanningsoefeningen of meditatie te beoefenen tijdens deelname aan MBCT training? Specifieer aub.MEDISCH DOSSIERHeb je vroeger een lichamelijke aandoening gehad? Specifieer.En op dit moment? Specifeer.Heb je op dit moment een psychische aandoening waarvoor je behandeld wordt? Specifieer.Vroegere psychische aandoeningen waarvoor je werd behandeld? Specifieer.Heb je depressies doorgemaakt? Zo ja, hoeveel en wanneer?Ben je op dit moment stabiel? Zo ja, sinds hoe lang?Heb je de neiging om te piekeren?JaNeeErvaar je snel negatieve gedachten?JaNeeWanneer je stemming minder goed is, vraag je je dan af hoe alles zal aflopen?JaNeeWanneer je stemming minder goed is, ga je dan je emotie analyseren?JaNeeHeb je de indruk dat je bijna uitsluitend zware, negatieve gedachten ervaart?JaNeeBen je op dit moment overwegend somber gestemd?JaNeeBen je op dit moment in behandeling bij een arts, psycholoog, psychiater of andere hulpverlener? Waarom? Hoe frequent? Specifieer aub.Is er iemand op wie je kunt terugvallen voor professionele ondersteuning? Specifieer.Ben je momenteel in ziekenverlof?JaNeeGebruik je drugs of een overmaat aan alcohol? Specifieer aub.Gebruik je op dit moment medicatie? Zo ja, wat en hoe vaak?Is er nog iets waarvan je wilt dat de trainer het weet?Hoe heb je de mindfulness trainingen van Levensstroom leren kennen? Via folder? Zoekwoorden in Google? Met welke zoekwoorden? Advertentie van Google? Handelsgids? Gezien op Tv? Artikel in tijdschrift, krant? Ervaring van deelnemer…? *Via verwijzing arts. Schrijf hierboven naam van de artsVia vrienden of kennissenVia iemand die dit ook gevolgd heeftGezien op TVGevonden op GoogleArtikel in boek, tijdschrift, krant..AndereIk ben ervan bewust dat MBCT training een aanvulling is op medicamenteuze en psychologische behandeling en niet een vervanging ervan. *JaNeeIk heb de annuleringsvoorwaarden gelezen en ga akkoord. Zie algemene voorwaarden. *JaIk schrijf mij in
