Inschrijvingsformulier hartcoherentie Schakel JavaScript in uw browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in uw browser in om dit formulier in te vullen.Vul hier je gegevens in Je hebt interesse om een hartcoherentie training te volgen? Dan kan je het formulier hieronder invullen. Vul hieronder alle nodige gegevens in om je in te schrijven. Dit formulier is strikt persoonlijk en wordt ook in de context van het beroepsgeheim vertrouwelijk behandeld. Alle medische dossiers worden uitsluitend en alleen door mezelf, Dirk Vieren, gelezen. Je zal ook een uitnodiging krijgen om een 4DKL lijst in te vullen. Hierover meer in de mail die zal volgen. PERSOONLIJKE GEGEVENSJe naam *VoornaamAchternaamAdres *Adres Lijn 1Adres Lijn 1PlaatsStaat / Provincie / RegioPostcode--- Selecteer country ---AfghanistanAland eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans-SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahamasBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoeroendiBolivia (Plurinationale Staat van)Bonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvetBraziliëBrits Indische OceaanterritoriumBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaChristmaseilandCocoseilandenColombiaComorenCongo (Democratische Republiek)CookeilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDemocratische Volksrepubliek LaosDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatini (Koninkrijk)EthiopiëFaeröerFalklandeilanden (Malvinas)FijiFilippijnenFinlandFrankrijkFrans-GuyanaFrans-PolynesiëFranse Zuidelijke GebiedenGabonGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard en MacDonaldeilandenHondurasHongarijeHongkongIJslandIerland (Republiek)IndiëIndonesiëIrakIran (Islamitische Republiek)Isle of ManIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJemenJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaap VerdiëKameroenKatarKazachstanKeniaKirgiziëKiribatiKleine afgelegen eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKongoKorea (Democratische Volksrepubliek)Korea (Republiek)KosovoKroatiëLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMaagdeneilanden (U.S)Maagdeneilanden (Verenigd Koninkrijk)MacaoMadagascarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesië (Federale Staten van)Moldavie (République de)MonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-Macedonië (Republiek)Noordelijke MarianenNoorwegenNorfolk IslandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOost-TimorOostenrijkPakistanPalauPalestinaPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoRoemeniëRuslandRwandaRéunionSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSaint-Pierre en MiquelonSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaudi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint BartholomeusSint Maarten (Nederlands gedeelte)Sint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSint-Maarten (Frans deel)SloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameSyrische Arabische RepubliekTadzjikistanTaiwan, Republiek ChinaTanzania (Verenigde Republiek)ThailandTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuela (Bolivariaanse Republiek)Verenigd Koninkrijk van Groot-Brittannië en Noord-IerlandVerenigde Arabische EmiratenVerenigde Staten van AmerikaVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandZambiaZimbabweZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke SandwicheilandenZuid-SoedanZwedenZwitserlandLandTelefoon *Geboortedatum *Email *OpleidingWat is je opleiding?BeroepWat is je beroep?Sociale statusGehuwdSamenwonendGescheidenSingelWeduw(e)naarKinderen (aantal)Hoeveel kinderen heb je?INFORMATIE OVER DE TRAININGHoe wil je deelnemen aan een hartcoherentie training? Individuele sessies of in groep in de heartfulness module "The Physical Heart"? *Hartcoherentie individueelHeartfulness module "The Physical Heart"Wat is je belangrijkste motivatie om deel te nemen?Wie heeft je verwezen?Ben je bereid dagelijks 3 x 5 min. te oefenen? Zo neen, wat zijn de barrières?Doe je ook andere ontspanningsoefeningen of meditatie? Specifieer aub.MEDISCH DOSSIERUw huidige klacht?Vroegere psychische aandoeningen waarvoor je werd behandeld? Specifieer.Heb je depressies doorgemaakt? Zo ja, hoeveel en wanneer?Ben je op dit moment in behandeling bij een arts, psycholoog, psychiater of andere hulpverlener? Waarom? Hoe frequent? Specifieer aub.Is er iemand op wie je kunt terugvallen voor professionele ondersteuning? Specifieer. ga Hoe werd Ben je momenteel in ziekenverlof?JaNeeGebruik je op dit moment medicatie? Zo ja, wat en hoe vaak?Is er nog iets waarvan je wilt dat de trainer het weet?Hoe heb je hartcoherentie leren kennen? *Via verwijzing arts. Schrijf hierboven naam van de artsVia vrienden of kennissenVia iemand die dit ook gevolgd heeftVia de website heartfulness.beGezien op TVGevonden op GoogleArtikel in boek, tijdschrift, krant..FolderAndereIk ben ervan bewust dat een hartcoherentie training een aanvulling is op medicamenteuze en psychologische behandeling en niet een vervanging ervan. *JaNeeIk heb de annuleringsvoorwaarden gelezen en ga akkoord. Zie algemene voorwaarden. *JaIk schrijf mij in
