Registration form heart coherence Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Vul hier je gegevens in Je hebt interesse om een hartcoherentie training te volgen? Dan kan je het formulier hieronder invullen. Vul hieronder alle nodige gegevens in om je in te schrijven. Dit formulier is strikt persoonlijk en wordt ook in de context van het beroepsgeheim vertrouwelijk behandeld. Alle medische dossiers worden uitsluitend en alleen door mezelf, Dirk Vieren, gelezen. Je zal ook een uitnodiging krijgen om een 4DKL lijst in te vullen. Hierover meer in de mail die zal volgen. PERSOONLIJKE GEGEVENSJe naam *VoornaamAchternaamAdres *Address Line 1Address Line 2CityState / Province / RegionPostal Code--- Select country ---AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCongo (Democratic Republic of the)Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Kingdom of)EthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIran (Islamic Republic of)IraqIreland (Republic of)Isle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea (Democratic People's Republic of)Korea (Republic of)KosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federated States of)Moldova (Republic of)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia (Republic of)Northern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine (State of)PanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyrian Arab RepublicTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzania (United Republic of)ThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVatican City StateVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsCountryTelefoon *Geboortedatum *Email *OpleidingWat is je opleiding?BeroepWat is je beroep?Sociale statusGehuwdSamenwonendGescheidenSingelWeduw(e)naarKinderen (aantal)Hoeveel kinderen heb je?INFORMATIE OVER DE TRAININGHoe wil je deelnemen aan een hartcoherentie training? Individuele sessies of in groep in de heartfulness module "The Physical Heart"? *Hartcoherentie individueelHeartfulness module "The Physical Heart"Wat is je belangrijkste motivatie om deel te nemen?Wie heeft je verwezen?Ben je bereid dagelijks 3 x 5 min. te oefenen? Zo neen, wat zijn de barrières?Doe je ook andere ontspanningsoefeningen of meditatie? Specifieer aub.MEDISCH DOSSIERUw huidige klacht?Vroegere psychische aandoeningen waarvoor je werd behandeld? Specifieer.Heb je depressies doorgemaakt? Zo ja, hoeveel en wanneer?Ben je op dit moment in behandeling bij een arts, psycholoog, psychiater of andere hulpverlener? Waarom? Hoe frequent? Specifieer aub.Is er iemand op wie je kunt terugvallen voor professionele ondersteuning? Specifieer. iemand algemene je Ben je momenteel in ziekenverlof?JaNeeGebruik je op dit moment medicatie? Zo ja, wat en hoe vaak?Is er nog iets waarvan je wilt dat de trainer het weet?Hoe heb je hartcoherentie leren kennen? *Via verwijzing arts. Schrijf hierboven naam van de artsVia vrienden of kennissenVia iemand die dit ook gevolgd heeftVia de website heartfulness.beGezien op TVGevonden op GoogleArtikel in boek, tijdschrift, krant..FolderAndereIk ben ervan bewust dat een hartcoherentie training een aanvulling is op medicamenteuze en psychologische behandeling en niet een vervanging ervan. *JaNeeIk heb de annuleringsvoorwaarden gelezen en ga akkoord. Zie algemene voorwaarden. *JaIk schrijf mij in
