Formulaire d’inscription cohérence cardiaque Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Vul hier je gegevens in Je hebt interesse om een hartcoherentie training te volgen? Dan kan je het formulier hieronder invullen. Vul hieronder alle nodige gegevens in om je in te schrijven. Dit formulier is strikt persoonlijk en wordt ook in de context van het beroepsgeheim vertrouwelijk behandeld. Alle medische dossiers worden uitsluitend en alleen door mezelf, Dirk Vieren, gelezen. Je zal ook een uitnodiging krijgen om een 4DKL lijst in te vullen. Hierover meer in de mail die zal volgen. PERSOONLIJKE GEGEVENSJe naam *VoornaamAchternaamAdres *Ligne d’adresse 2Ligne d’adresse 1VilleÉtat / Province / RégionCode postal--- Sélectionnez country ---AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAmerican SamoaAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadesBelgiqueBelizeBeninBermudesBhutanBiélorussieBolivie (État plurinational de)Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChristmas IslandChypreColombieComoresCongoCongo (République démocratique du)Corée (République du)Corée (République populaire démocratique du)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d'IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueErythréeEspagneEstonieEswatini (Royaume de)FidjiFinlandeFranceFédération de RussieGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyane FrançaiseGéorgieGéorgie du Sud et îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIran (République islamique d')IraqIrlande (République d')IslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKoweïtKyrgyzstanLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du Nord (République de)MadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésie (États fédérés de)Moldavië (Republiek)MonacoMongolieMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorthern Mariana IslandsNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanPakistanPalauPalestine (État de)PanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPitcairnPolognePolynésie FrançaisePortugalPuerto RicoPérouQatarRoumanieRoyaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du NordRwandaRépublique CentrafricaineRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique démocratique populaire laoRéunionSaba, Saint-Eustache et BonaireSahara occidentalSaint BarthélemySaint Pierre et MiquelonSaint-Kitts-et-NevisSaint-Martin (partie française)Saint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte-Hélène, l’Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSan MarinoSao Tomé-et-PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint Maarten (partie néerlandaise)SlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Jan MayenSénégalTajikistanTanzanie (République-Unie de)Taïwan, République de ChineTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThailandeTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUgandaUkraineUruguayUzbekistanVanuatuVenezuela (République bolivarienne du)VietnamWallis et FutunaYemenZambieZimbabweÅland IslandsÉgypteÉmirats Arabes UnisÉquateurÉtat de la Cité du VaticanÉtats-Unis d’AmériqueÉthiopieÎle BouvetÎle NorfolkÎle de ManÎles CaïmansÎles CocosÎles CookÎles FéroéÎles Heard-et-MacDonaldÎles Malouines (Malvinas)Îles MarshallÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges (U.S.)Îles Vierges (britanniques)Îles mineures éloignées des États-UnisPaysTelefoon *Geboortedatum *Email *OpleidingWat is je opleiding?BeroepWat is je beroep?Sociale statusGehuwdSamenwonendGescheidenSingelWeduw(e)naar op PERSOONLIJKE je Kinderen (aantal)Hoeveel kinderen heb je?INFORMATIE OVER DE TRAININGHoe wil je deelnemen aan een hartcoherentie training? Individuele sessies of in groep in de heartfulness module "The Physical Heart"? *Hartcoherentie individueelHeartfulness module "The Physical Heart"Wat is je belangrijkste motivatie om deel te nemen?Wie heeft je verwezen?Ben je bereid dagelijks 3 x 5 min. te oefenen? Zo neen, wat zijn de barrières?Doe je ook andere ontspanningsoefeningen of meditatie? Specifieer aub.MEDISCH DOSSIERUw huidige klacht?Vroegere psychische aandoeningen waarvoor je werd behandeld? Specifieer.Heb je depressies doorgemaakt? Zo ja, hoeveel en wanneer?Ben je op dit moment in behandeling bij een arts, psycholoog, psychiater of andere hulpverlener? Waarom? Hoe frequent? Specifieer aub.Is er iemand op wie je kunt terugvallen voor professionele ondersteuning? Specifieer.Ben je momenteel in ziekenverlof?JaNeeGebruik je op dit moment medicatie? Zo ja, wat en hoe vaak?Is er nog iets waarvan je wilt dat de trainer het weet?Hoe heb je hartcoherentie leren kennen? *Via verwijzing arts. Schrijf hierboven naam van de artsVia vrienden of kennissenVia iemand die dit ook gevolgd heeftVia de website heartfulness.beGezien op TVGevonden op GoogleArtikel in boek, tijdschrift, krant..FolderAndereIk ben ervan bewust dat een hartcoherentie training een aanvulling is op medicamenteuze en psychologische behandeling en niet een vervanging ervan. *JaNeeIk heb de annuleringsvoorwaarden gelezen en ga akkoord. Zie algemene voorwaarden. *JaIk schrijf mij in
